Поиск в ВетПрог АНДИАГ
Когда я учился в ветеринарной медицине в Болгарии, у нас было две специальности: зооинжинеры и ветврачи – чётко разделены в отдельные факультеты. Специальности были отдельные, но мы учились в одном корпусе вместе и, конечно, часто общались.
Тогда нам, ветстудентам, казалось смешно, что биологические специальности, хотя и зооинжинеры, должны изучать столько математических и физических наук. Лично мне самые неприятные были Физика и Информатика. Даже мы, шутя, называли студентов-зооинжинеров зоокосмонавтами, из-за кучи математических, технических и физических наук, которым им приходилось изучать.
Нам казалось, что настоящему биологу и ветврачу нужно заниматься реальными вещами, конкретными, живыми – с нашими пациентами, и все остальное нам не было интересно и считали лишней нагрузкой в нашем образовании. Таким образом у нас воспитывалась, а может быть и у большинство из нас есть, естественная неприязнь ко всем математическим, техническим и физическим наукам.
Тогда нам это казалось естественно.
Не прошло и 3 года после основания моей клиники, и мне пришлось купить первый компьютер, при чём с деньгами взаём. Так остро оказалась нужда в подобной технике. Иначе просто было невозможно осуществлять контроль за картотекой и истории болезней пациентов.
Это было в 1992 году.
И к сожалению, на счёт необходимости компьютерной техники в ветеринарной медицине ситуация не улучшается – хочется или не хочется, они становятся все более и более необходимыми.
Когда я был студентом, на одной из наших ветеринарных конференций выступал какой то премированный ветврач, что-то подобное обладателя премии золотого скальпеля, только не клиника, а всего лишь человек. Он нам казался всем, чем мы хотели стать. Выступление было очень простое, понятное и интересное, без сложных слов. Тогда он поделился с нами успехами своей практики: когда он начал работать, он выработал себе простые биологические формулы на подобие математических:
Тогда я очень сильно впечатлился и постарался применить этот способ во-первых, при подготовке к экзаменам, а потом и в своей практике. Можно сказать, что стараюсь применять усовершенствованный вариант этих простых формул и на сегодняшний день. Уверен, что каждый из вас ставит свои диагнозы подобным путём. Поэтому и думаю, что на сегодняшней теме будет интересно вам обсудить некоторые проблематические аспекты работы такими формулами.
Постараемся выяснить слабые, неполноценные стороны такого метода и предложить решение этих недостатков, сохраняя здравый смысл логической цепи постановки диагноза.
До того, чтобы начать аргументацию необходимости применения компьютерной ассистенции при постановке диагноза в начале 21-го века в ветеринарной практике, лучше сформулировать и объяснить основные законы и правила компьютерной ассистенции диагностики, которые являются логической основой для доказательства пригодности этого метода.
Из этого закона, который, думаю, не нужно доказывать ни одному врачу, происходят следствия – правила:
Поскольку некоторые из этих правил может быть кажутся кому-то спорными, попробуем разъяснить подробнее.
Самое ценное его качество - анализировать, является единственным незаменимым инструментом, которое пока никакие технические средства не могут заменить.
Такие тупики есть в буднях у каждого ветврача.
И самое плохое: вы потратили время на поиск и усилие вспомнить, вместо анализа данных и принятия верного решения.
В чем компьютер может помочь в этих ситуациях?
Никто не знает все!
Это является правдой и для компьютера, но в отличие от человека в одном компьютере можно сконцентрировать познания сотни людей, а в клинике все равно работают всего несколько врачей.
К сожалению, в отличие от математики, где и в самых сложных интегральных схемах и уравнениях речь идёт о простых логических связях, в биологии и в медицине связи сложные и, несмотря на прогресс и развитие науки, наше незнание все равно на много превышает познания. Но то, что точно известно - это невозможно ограничить на 100% какой-то патологический процесс, и поражение одного органа или системы ведёт за собой т.н. патологическую цепь, которая, в свою очередь, способна так раскрутиться, что даже после исчезновения или удаления первичной этиологической причины основного заболевания, последствия могут остаться и поражать организм в качестве полноценного самостоятельного заболевания.
Для пояснения посмотрим на следующую причинно-следственную модель:
Пример: радиация → инсулинома → панкреатит → диабет → глаукома → катаракта .
Недостатки ныне принятых логических типов поведения ветврача в подобной ситуации: в общем они заключаются в двух философских подходах: лечить строго этиологически, надеясь, что таким образом патологическая цепь полностью прекратится, и, чаще всего, более рутинный подход: искать причину на этаж ниже выявленной клинической картины.
Давайте рассмотрим более конкретно:
Подход строго этиологический: После хирургического удаления опухоли панкреаса и компенсаторного пожизненного лечения пациента инсулиномы не решается проблема ни с глаукомой, ни с катарактой.
И наоборот: подход рутинный: обычно врач ищет причины клинических жалоб на один этаж ниже проявления: т.е. причины конкретных жалоб, например, катаракты и дискомфорт в глазах. Если удалим хирургическим путём помутневший хрусталик и назначим пожизненное лечение пилокарпином или ксалатаном глаукомы, это никак не решит проблем нашего пациента.
Поэтому, когда компьютерная программа ассистирует при определении основного диагноза, она должна выделять не только один гипотетический этиологический диагноз, а выводить весь набор патологических состояний, которые имеют отношение к введённым данным. Таким образом ветврач получает полный список вероятных диагнозов и может проанализировать спокойно и оценить: что является первичным и что вторичным в патологическом процессе.
Правило второе: Заболеваний в чистом виде не бывает.
В медицине 100% чистых положений и ситуаций не бывает. Можно считать, что единственное 100% положение, это смерть, но граница между клинической и биологической смертью становится все более растянутой, и с возможностями современной медицины будет изменяться непрерывно.
Можно припомнить старую схему:
Радиация → инсулинома → панкреатит → диабет → глаукома → катаракта .
И слегка изменить её:
стресс → гиперадренокортицизм → диабет → глаукома → катаракта
При этой ситуации получается классическая демонстрация полиморфизма проявления смешенного заболевания (смешанного в плане клинического проявления в момент обследования), с богатыми и исключительно разнообразными дерматологическими проявлениями, признаками затрагивания общего состояния, окулярными и поведенческими поражениями.
Выделить один или основной диагноз здесь невозможно: как доказали выше, выделение первичного диагноза никак не позволяет нам определить его первостепенным по важности, потому что его выделение в лучшем случае приведёт к частичному облегчению, но никак не к выздоровлению.
Поэтому в КАД программа должна выделять не только один, как иногда говорят «окончательный диагноз», хотя и самый вероятный или самый сильно выраженный в момент обследования пациента, а весь набор не только вероятных дифф. диагнозов, но и все патологические состояния, которые сопровождают в качестве сателлитов основное заболевание, являясь выражением естественного биологического процесса патологических цепей и патологических кругов.
В медицине давно нет чётких границ между симптомом, синдромом и нозологическими единицами. Хотя и вероятно некоторые готовы поспорить на эту тему, аргументы у нас следующие: В согласие с вышеизложенными сложными связи в биологии и медицины, очень часто можно встретить то, что в одним случаем описывается в качестве самостоятельного заболевания, для другого заболевания является симптомом.
Можно привести пример:
Перекармливание → ожирение → атеросклероз коронарных артерий → ишемическая кардиомиопатия → блокада левой ножки пучка Гиса → I-II степень АВ блокада
Получится так, что в логической цепи нужно назвать если не ожирение, то хотя бы артериосклероз коронарных артерий или кардиомиопатию симптомами для выявления диагноза АВ блокады – II степени, например. Или даже, наоборот: некоторые отметят АВ блокаду и блокаду левого пучка Гиса в качестве симптомов для постановки диагноза кардиомиопатии.
Кстати, все эти состояния, включая и ожирение, можно встретить в множестве учебников и справочниках в качестве самостоятельных нозологических единиц (болезней). А в других, не менее авторитетных изданиях, они применяются и в качестве симптомов для других основных заболеваний.
Поэтому в КАД в качестве «симптомов» должны присутствовать все необходимые данные, не ограничиваясь классификационными рамками. «Дубляж» некоторых терминов в качестве симптомов и в качестве нозологических единиц неизбежен и естествен. Он порождается объективной спецификой биологии и патологических процессов в живом организме.
Понятие симптом надо интерпретировать в широком, а не в узком смысле слова. В узком смысле это означает отклонения от параметров нормы, выявленные при клиническом осмотре. Но, хотя и никто об этом не писал, давным-давно сложилась естественная практика отмечать в и качестве отклонений от нормы, которые являются анамнестическими данными, т.е. мы узнаем о них не в ходе осмотра, а при опросе владельца; т.е. мы этих симптомов на самом деле не видели.
Например рвота, понос, анорексия: все это происходит чаще всего в доме владельца, а не в клинике при осмотре. Тем не менее, мы полагаемся на результаты лабораторных исследований, которые являются данными, а не симптомами, и, конечно, верим им совсем всерьез, потому что являются самыми объективными параметрами нормы и патологии. Поэтому в КАД понятие «симптом» применяется в широком смысле слова – все данные, которые говорят об отклонении от нормы, а не только те, которых добиваемся благодаря клиническому обследованию.
Это правило вряд ли нуждается в доказательством разумному человеку. Поэтому, программа, имеющая функции компьютерной ассистенции диагностики должна непрерывно развиваться и обновляться, чтобы обеспечить необходимый уровень богатства информации потребителей на современном уровне. Когда оценивается пригодность программы, делающая компьютерную ассистенцию диагностики, надо сравнить с аналогичными, конкурентными продуктами по основным потребительским качествам:
Как ставить диагноз?
Принцип работы постановки диагноза с помощью КАД имитирует полностью ныне утвержденную логическую модель, принятую для этого: взвешивать все добытые данные (симптомы) индивидуально оценивая значения каждого симптома для каждого заболевания отдельно, и на этой основе генерировать список вероятных диагнозов, или синдромокомплекс патологических ситуаций, которые представлены в данном случае.
Программа должна учитывать и второй недостаток мозга (забывать) и подсказывать специалисту какие симптомы может быть пропустил внести в первый набор данных, и обеспечить ему возможность их добавлять сколько угодно, чтобы получить более точный диагноз при следующей обработке данных.
В заключение хочу отметить, что самая интересная оценка пригодности нового метода компьютерной ассистенции в ветеринарной практике в России ожидается впереди
История болезни: отдельный разговор. В ней сфокусированы вся философия и концепции КАД. Все системы структурированы, и симптомы группированы по разделам. Это позволяет после заполнения общего исследования с анамнезом перейти именно на ту систему, которая нас интересует.
Как это работает?
Допустим, к нам пришел пациент с кожными проблемами. Заполняем Общее обследование, потом переходим в раздел Дерматология.
Здесь тоже не нужно писать термины: они уже готовы, набраны по пакетам, которые активизируются (появляется список симптомов в правой части) при клике мышки в соответственном поле. Выбираем двойным кликом те из них, которые нам нужны. Они автоматически переносятся в текстовом поле раздела. Если хочется, конечно, можно дописать своим текстом все нужное. Можно и убрать маркированные симптомы (если подтвердили их по ошибке).
Но это не все.
Эти симптомы автоматически переносятся структурированным образом и в Картине заболевания. В переводе: если мы заполняли нужные нам симптомы в разных разделах, мы получаем их здесь все! Уже заполнены и готовы к диагностической аналитике и распечатки. Эта Картина заболевания, конечно, попадает и в Амбулаторный журнал пациента (эпикриз).
Но это еще не все!
Все маркированные симптомы попадают и в КАД, в виде уже выбранных симптомов. Мы уже можем запустить диагностику (кнопка Обработка) и получить самые вероятные диагнозы на базе уже выбранных симптомов.
После того, как программа предложит нам пакет диагнозов, мы можем посмотреть на список симптомов по каждой из них, и, если нам нужно, можем добавить и дополнительные симптомы, и запускать новые итерации обработки столько раз, сколько нам нужно.
И так: по всем системам!
Анамнез: это вообще отдельная технология.
В нашем случае Анамнез это не просто набор данных из шпаргалок и падающих списков, которые переносятся автоматически в нужным нам полям.
Это: фильтр, который очень сильно повышает корректность работы КАД при селекции дифференциальных диагнозов.
Как это работает?
Каждый выбор в анамнезе действует с коэффициентом: «усиления», «убывания», или даже исключения.Каждый параметр анамнеза действует как отдельный фильтр с таким коэффициентом.Давайте рассмотрим это подробнее:
С каких пор : выбираете между:
Как: (иллюстрирует сам тип возникновения процесса); выбираете из:
Контакт с себеподобными: выбираете из:
Сезонность: давно установлена зависимость от метеорологических условий некоторых суставных и сердечных заболеваний: КАД «учитывает» коэффициентами даже и этот фактор: выбираете из:
Тип: Установлено, что некоторые заболевания, особенно в дерматологии, характерны скорее для данных видовых групп пород животных, что дает высокую точность при вводе таких данных. Тогда, когда это строго указано в описании заболевания в компьютерной энциклопедии, КАД включает коэффициент усиления.
Выбираете из:
Породность: введены 547 пород собак (все согласно FCI) и 71 пород кошек (согласно TICA) с их породной предрасположенностью к болезням; КАД учитывает и подключает разные коэффициенты усиления для каждого случая и породы индивидуально. Заложены все возможные бесспорные взаимосвязи в рамках этого пакета из 600 болезни;
Возраст. Давно установлена связь многих болезней с возрастом, или невосприимчивость определенных возрастов, поэтому отнеситесь с вниманием к этой опции и выбираете реальный возраст пациента:
Болело ли раньше: КАД со своими коэффициентами учитывает факт, что ответ на этот вопрос имеет большое значение с точки зрения общей сопротивляемости организма: интерпретации выведенных после обработки вероятных диагнозов преломляется через эту призму;
Выбираете из:
Наследственная предрасположенность к заболеваниям: Есть заболевания, которые имеют наследственную предрасположенность. Эти учтено в ветеринарной энциклопедии, и разработчики постарались отразить этот коэффициент.
Выбираете из:
Цикличность: цикличность данного заболевания предполагает не только его хронификацию, но и вероятно касается аутоиммунного процесса или несоблюдения диеты, или условий обитания;
Выбираете из:
С целью предварительного фильтра или обработки данных для избежания грубых медицинских ошибок типа диагноза "Пиометра" у мужской или кастрированной особи;
Энциклопедия является обязательным приложением к КАД.
Это – естественно, с учетом того, что генерируемые КАД-ом дифференциальные диагнозы иногда нуждаются в детализованной справки не только по списку своих симптомов, но и по динамику развития и моментного «среза» клинической картины.
Все клиницисты отлично знают, что одно и то же заболевание меняет свою клиническую картину в зависимости от хронологии и динамики развития, а кроме того сильное влияние оказывает и индивидуальные особенности конкретного индивида. Поэтому, для адекватной оценки и диагностики и выбора из дифференциальных диагнозов КАД энциклопедия: обязательный компонент.
В настоящей версии КАД есть больше 600 заболеваний для собак и кошек, более 3500 страниц текста, и этот объем непрерывно наращивается.
Этиопатогенез и особенности
Лечение, развитие и прогноз
Ветеринарный атлас – очень нужное приложение к энциклопедии КАД. Это – обязательно, потому, что генерируемые КАД-ом диагнозы часто нуждаются в визуализации (микроскопия, средства визуальной диагностики) чтобы провести сравнительный анализ. Все клиницисты знают, что медицина – не из точных наук, и полиморфизм картины заболеваний встречаются довольно часто даже у одного и того же пациента.
В настоящей версии КАД есть больше 2000 иллюстраций, и этот объем постоянно увеличивается.
